Deficit de Atención

Párrafos seleccionados de Kaplan, H; Sadock, B: “Sinopsis de psiquiatría. Ciencias de la conducta. Psiquiatría clínica”, Caps. de Psiquiatría infantil: 42 (Trastorno por déficit de atención) Octava Edición, Editorial Panamericana.

TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCIÓN

De acuerdo al DSM-IV el trastorno por déficit de la atención con hiperactividad (TDAH) es un “patrón persistente de desatención y/o hiperactividad”, más frecuente y grave que el observado habitualmente en niños con un grado de desarrollo similar. Algunos de los sintomas deben de haber estado presentes antes de los siete años, aunque la mayoría de los niños son diagnosticados cuando sus sintomas son obvios durante varios años. Debe existir deterioro en, por lo menos, dos ámbitos, y debe interferir con el funcionamiento apropiado en la actividad social, académica o laboral. El trastorno no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico y no se debe de explicar mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Este trastorno es habitual, aparece con mayor frecuencia en niños que en niñas, y provoca un funcionamiento inapropiado en el colegio y en casa. Esta caracterizado por periodos de atención cortos y evolutivamente inapropiados, y por manifestaciones de hiperactividad e impulsividad no adecuadas para su edad, o por ambos. Para cumplir los criterios diagnósticos, el trastorno debe estar presente al menos durante seis meses, provocar un deterioro en el funcionamiento académico y social, y ocurrir antes de los siete años. De acuerdo con el DSM-IV, el diagnostico se realiza cuando se confirman numerosos sintomas en el dominio de la desatención y en el dominio de la hiperactividad-impulsividad, o en ambos. Por ello, un niño puede padecer este trastorno sufriendo solo sintomas de desatención, o con sintomas de hiperactividad e impulsividad pero no desatención.

Asimismo el DSM-IV presenta tres subtipos de TDAH: tipo con predominio del déficit de la atención, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo, y tipo combinado. Para cumplir los criterios del DSM-IV, los sintomas se deben presentar en dos o más situaciones, como el colegio, la casa y el trabajo.

Se han planteado hipótesis para explicar los orígenes del problema como una alteración de base genética que refleja un nivel anormal de estimulación y una capacidad baja para modular las emociones. Esta teoría se sustentaba, en principio, en la observación de que la medicación estimulante ayuda a mantener la atención e incrementa la capacidad de concentración de los niños afectados en una tarea concreta. En la actualidad, se considera que no existe una causa única del trastorno, aunque contribuyen muchas variables ambientales y se le asocian muchos hechos clínicamente predecibles.

Epidemiología

Los niños con TDAH tienen también una probabilidad mayor de puntuar menos en test de rendimientos académicos y de desarrollar fracaso escolar. Los padres de estos niños presentan una incidencia superior a la normal de hipercinesia, sociopatía, trastornos por uso de alcohol y trastorno conversivo. Aunque el inicio suele producirse hacia los 3 años, el diagnostico no suele establecerse hasta que el niño comienza la escuela primaria y la situación de aprendizaje formal requiere patrones de conducta estructurados, entre los que se incluyen atención y concentración apropiadas a la edad.

Etiología

No presenta evidencia de lesión estructural grosera en el sistema nervioso central (SNC). De la misma manera, la mayoría de los niños con trastornos neurológicos conocidos causados por lesiones cerebrales no muestra déficit de atención e hiperactividad. A pesar de la falta de una base neuroquímica o neurofisiológica especifica del trastorno, su aparición va asociada a otros trastornos de aprendizaje. Entre los factores que pueden contribuir a la aparición del TDAH se han sugerido las exposiciones prenatales a tóxicos, la prematuridad y la lesión mecánica prenatal sobre el sistema nervioso fetal.

Factores evolutivos: se ha comprobado que septiembre es el mes con mayor frecuencia de nacimientos de niños con TDAH y con dificultades de aprendizaje comórbidas. Esto implica que una exposición prenatal a las infecciones del invierno durante el primer trimestre puede contribuir a la aparición de sintomas de TDHA en algunos niños susceptibles. Con frecuencia aparecen signos neurológicos no focales (suaves).

Factores psicosociales: los niños ingresados en instituciones son con frecuencia hiperactivos y tienen periodos de atención cortos. Estos signos son el resultado de la deprivación emocional prolongada, y desaparecen cuando los factores ambientales cambian. Las vivencias que producen estrés psíquico, la pérdida del equilibrio familiar y otros factores inductores de ansiedad contribuyen a la aparición o a la persistencia del TDAH. Entre los factores de predisposición esta el temperamento del niño, los factores genéticos y familiares y las exigencias sociales para aceptar un sistema rutinario de conducta y actuación. El nivel socioeconómico no parece ser un factor influyente.

Diagnóstico:

La hiperactividad es el signo más importante que debe alertar sobre la posibilidad de que exista un TDAH. La historia completa prenatal y de las primeras etapas del desarrollo del niño suelen revelar una actividad motora excesiva. La hiperactividad puede manifestarse en algunas ocasiones, pero no en otras, y suele ser menos obvia en situaciones estructuradas que en las desestructuradas. En cualquier caso, para hacer el diagnostico la hiperactividad no debe ser la manifestación transitoria, breve y aislada de una situación de estrés, sino que debe permanecer durante un largo periodo de tiempo.

Otras características distintivas del TDAH son periodos de atención cortos y la facilidad de distracción.

Los niños con TDAH con predominio del tipo hiperactivo-impulsivo suelen tener un diagnostico estable en el tiempo y manifiestan con más frecuencia un trastorno de conducta concurrente que los niños de tipo con predominio déficit de atención, sin hiperactividad.

El examen del estado mental puede mostrar un carácter secundariamente deprimido, pero no alteraciones del pensamiento, deterioro de la percepción de la realidad o afectos inapropiados. El niño puede mostrar gran distracción, testarudez y un esquema de pensamiento concreto y literal. A veces se detecta ansiedad básica, generalizada y de base orgánica, que suele denominarse ansiedad corporal.

Criterios diagnósticos DSM-IV para trastorno por déficit de atención con hiperactividad:

A. Existen 1 o 2:

1. seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:

Desatención:

(a) a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades

(b) a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas

(c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente

(d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones)

(e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades

(f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos)

(g) a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas)

(h) a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes

(i) a menudo es descuidado en las actividades diarias

2. seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:

Hiperactividad

(a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento

(b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado

(c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud)

(d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio

(e) a menudo "está en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor

(f) a menudo habla en exceso Impulsividad

(g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas

(h) a menudo tiene dificultades para guardar tumo

(i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej. se entromete en conversaciones o juegos)

B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad.

C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (p. ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa).

D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.

E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad).

Códigos basados en el tipo:

F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado (314.01) Si se satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los últimos 6 meses

F90.8 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio del déficit de atención (314.00) Si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterio A2 durante los últimos 6 meses

F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo (314.01) Si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio A1 durante los últimos 6 meses

Nota de codificación. En el caso de sujetos (en especial adolescentes y adultos) que actualmente tengan síntomas que ya no cumplen todos los criterios, debe especificarse en "remisión parcial".

Manifestaciones Clínicas:

El TDAH puede aparecer en la primera infancia. Las características de los niños con TDAH en orden de frecuencia son: hiperactividad, deterioro en la percepción motora, labilidad emocional, déficit de coordinación general, déficit de atención (periodos de atención cortos, distracción, perseveracion, incapacidad para terminar las tareas, falta de atención, baja concentración), impulsividad (actúa antes de pensar, cambia abruptamente de actividad, falta de organización, salta la clase), trastornos de memoria y pensamiento, discapacidades de aprendizajes específicos, trastornos de habla y oído, y signos neurológicos equívocos e irregularidades en el EEG. Alrededor del 75% de los niños con TDAH muestran sintomas de conducta agresiva y desafiante. Pero, mientras que el desafío y la agresión suelen asociarse a la mala relación interfamiliar, la hiperactividad se evidencia mejor en los malos resultados obtenidos en los test cognoscitivos que requieren concentración.

Diagnostico Diferencial:

Lo primero que debe considerarse es una constelación temperamental que consiste en un nivel de actividad alto con un lapso de atención breve, pero en el rango normal que puede esperarse para la edad del niño. Es necesario evaluar la ansiedad del niño. La ansiedad puede ser un elemento secundario al TDAH, o puede manifestarse en sí misma como hiperactividad y facilidad para distraerse.

Muchos niños con TDAH tienen depresión secundaria, como reacción a la continua frustración por el fracaso en el aprendizaje y a la consecuente baja autoestima.

La manía y el TDAH comparten muchas características centrales, como la excesiva verbalización, la hiperactividad motora, y altos niveles de distracción. Además, en los niños con manía, la irritabilidad parece ser mucho más habitual que la euforia.

A menudo coexisten el trastorno de conducta y el TDAH y, si es éste el caso, ambos deben ser diagnosticados. También se deben diferenciar del TDAH los distintos tipos de trastornos de aprendizaje, ya que un niño puede ser incapaz de leer o estudiar matemáticas a consecuencia de un trastorno de aprendizaje, no por déficit de atención.

Curso y Pronóstico:

El curso del TDAH es muy variable. Los sintomas pueden persistir durante la adolescencia y la vida adulta, remitir con la pubertad, o puede desaparecer la hiperactividad, pero perdurar el periodo de atención reducido y los problemas de control de impulsos. La hiperactividad suele ser el primer síntoma en remitir y la distracción, el ultimo.

En un 15 a un 20% de los casos, los sintomas persisten durante la vida adulta. Pueden manifestar menor hiperactividad, pero siguen siendo impulsivos y propensos a sufrir accidentes. Aunque sus logros educativos son inferiores a las personas sin TDAH, sus historias del primer empleo no son diferentes de las de otras personas de educación similar.

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad no especificado:

El DSM-IV lo define como una categoría residual que recoge las alteraciones con sintomas prominentes de falta de atención e hiperactividad que no cumplen con los criterios del TDAH.

En el CIE-10 la categoría de trastornos hipercinéticos engloba los trastornos en la actividad y en la atención (que combina el trastorno o el síndrome por déficit de atención con hiperactividad, TDAH), el trastorno hipercinético disocial, otros trastornos hipercinéticos, y el trastorno hipercinético sin especificación. Según la CIE-10, los trastornos hipercinéticos se caracterizan por “comienzo precoz; combinación de un comportamiento hiperactivo y poco modulado con una marcada falta de atención y de continuidad en las tareas; y porque estos problemas se presentan en las situaciones más variadas y persisten a lo largo del tiempo”.

Las manifestaciones asociadas a los trastornos hipercinéticos son “la desinhibición en las relaciones sociales, falta de prudencia en las situaciones que conllevan algún peligro, y la burla impulsiva de las normas sociales”.

COMENTA
RELACIONADOS
ÚLTIMAS ENTRADAS