La terapia cognitiva de la depresión (I parte)

Párrafos seleccionados de Keegan, E.: “Escritos de psicoterapia cognitiva”. Parte III  (Terapia cognitiva de los trastornos mentales). Eudeba, año 2007, Buenos Aires.

El abordaje cognitivo de los trastornos del estado de ánimo, el inicio de una nueva era en la psicoterapia:

Un error común en este terreno es extrapolar el tratamiento cognitivo de la depresión mayor –y sus resultados-  a otros trastornos del estado de ánimo. En virtud de esto, y a los fines de organizar una exposición forzosamente esquemática, el presente artículo se referirá separadamente al abordaje cognitivo de la depresión mayor, la distimia y los trastornos bipolares.

La teoría cognitiva de la depresión mayor:

La depresión mayor monopolar sin sintomas psicóticos es, sin duda, el trastorno mental más frecuente. Genera un enorme dolor psíquico, significativa incapacidad laboral y académica y, para colmo de males, tiene una enorme propensión a repetirse. Las recidivas, por otra parte, a menudo adquieren mayor crudeza y se disparan frente a estímulos progresivamente menores.

Teniendo esto en cuenta, el tratamiento ideal sería aquel que lograse una remisión rápida del síndrome –no del síntoma-, reduciendo o eliminando al mismo tiempo la posibilidad de un nuevo episodio.

La terapia cognitiva de la depresión mayor nació a mediados de la década de los 60, cuando las virtudes y defectos de las primeras generaciones de antidepresivos eran bien conocidos. Aaron T. Beck y otros crearon una herramienta para evaluar la severidad de los episodios depresivos. Esta herramienta, el Inventario de Depresión de Beck (BDI), es desde hace cuarenta años uno de los instrumentos más utilizadas en el campo.

Su investigación se centro en los sueños de los depresivos. Beck imagina que el sueño representa el modo en que el depresivo se ve a sí mismo y a la realidad en la que está inserto.

Los sueños de los depresivos contienen una desproporcionada cantidad de contenidos negativos. Beck hipotetiza que esto es el producto de un cambio cognitivo caracterizado por la instalación de un sesgo hacia lo negativo sostenido en el tiempo. Con la aparición del episodio depresivo mayor se instala la llamada triada cognitiva, caracterizada por la visión negativa que el paciente tiene de sí mismo, del futuro y del mundo.

Así, el descenso de la autoestima, la fuerte autocritica, la autoexigencia y la culpa serian sintomas producto del primer elemento de la triada. La desesperanza, la hipobulia, la proclividad al suicidio, el negativismo serian sintomas de expresión del segundo elemento de la triada. La retracción social, el pesimismo y el cinismo serian la expresión del tercer elemento. Como se ve, la visión beckiana implica un cambio importante en la tradición teorética en el campo de la depresión, que siempre puso mucho más énfasis en el plano afectivo del fenómeno que en su plano cognitivo.

Desde el punto de vista formal, el sesgo cognitivo se expresa en alteraciones de la cognición que derivan en procesamientos idiosincráticos de la información. Se destaca así el pensamiento dicotómico o todo o nada, las inferencias arbitrarias, la maximización de lo negativo y la minimización de lo positivo, la generalización excesiva, la personalización, para mencionar solo algunas de las alteraciones más frecuentes en la depresión mayor.

Un aspecto central de la teoría cognitiva consiste en concebir a la cognición, a la emoción y al comportamiento como tres sistemas que funcionan interdependientemente, de modo tal que uno no puede cambiar sin modificar a los otros dos. De acuerdo con esta visión, un sesgo negativo en la cognición habrá de derivar necesariamente en un ánimo decaído en el plano afectivo y en el descenso de la actividad intencionada en el plano conductual.

Estas hipótesis llevaron a Beck a suponer que podría hallarse una vía terapéutica para la depresión en la modificación del sesgo cognitivo.

Nótese, sin embargo, que la misma teoría sugiere que la modificación del plano afectivo o del conductual también podría conducir a modificaciones del sesgo cognitivo. Los tratamientos cognitivos incluyen acciones tendientes a producir modificaciones en esos planos, mediante técnicas tomadas fundamentalmente de otras psicoterapias, tales como las psicoterapias experienciales y las conductuales.

En otras palabras, la teoría no sostiene que la depresión sea un “error de juicio”, esto es, un fenómeno puramente cognitivo, más bien sostiene lo contrario. Lo que sugiere es que una técnica que pueda producir cierto tipo de cambio cognitivo habrá de producir un cambio en la totalidad del síndrome depresivo.

Ahora bien, resulta necesario brindar una explicación acerca de la génesis del supuesto sesgo cognitivo. Hemos hablado hasta ahora de los sueños de los pacientes deprimidos, pero estos también presentan características cognitivas idiosincráticas durante la vigilia. En efecto, cuando un paciente es ganado por un ánimo depresivo, el terapeuta cognitivo le pregunta qué ha pasado por su mente en ese momento. Lo que encontramos habitualmente es un pensamiento fugaz, de formato telegramático y de contenido negativo. Beck los llamo pensamientos automáticos negativos (mas adelante disfuncionales), intentando resaltar que eran productos mentales involuntarios. El paciente suele aceptarlos como ciertos sin mayor análisis. Estos pensamientos serian el producto del enfrentamiento de una situación que activa una creencia del paciente. Así, si tengo que dar un examen y pienso de mí que soy un pésimo alumno es probable que esto genere el pensamiento “no voy a aprobar”.

Como se ve, el pensamiento automático es una suerte de premisa menor contenida en la premisa mayor, que sería la creencia. La creencia no es más profunda, sino mas abarcativa.

Las creencias suelen clasificarse en nucleares e intermedias. Las creencias nucleares son predicados que el paciente hace de sí. Las creencias intermedias son esencialmente reglas que se derivan de alguna creencia nuclear. Estas creencias funcionan al modo de las reglas gramaticales, como algo que podemos conocer o no, recordar o no, pero que cumplimos al hablar. En general tiene una expresión proposicional del tipo “si…, entonces….”

El pensamiento automático es siempre accesible al paciente. También pueden serlo las creencias, aunque habitualmente deban ser inferidas en equipo por terapeuta y paciente.

Las creencias son el aspecto cognitivo de los denominados esquemas. Un esquema es un organizador y procesador de la experiencia que permite que determinada situación sea aprehendida y significada. El esquema cuenta con un plano cognitivo, un plano afectivo, un plano conductual, un plano motivacional, un plano instrumental y un plano fisiológico. Los esquemas depresogénicos son estructuras relativamente estables que podrían ser activadas por una situación relacionada significativamente. Una vez activado, el procesamiento cognitivo se desarrollara de acuerdo a las reglas del esquema, generando conclusiones predominantemente negativas.

Cualquier modificación en uno de los planos del esquema derivará en una modificación del esquema. La teoría sugiere de este modo, que existen varios modos de incidir sobre un esquema depresogénico. De acuerdo con esta visión, los psicofármacos actuarían produciendo una alteración en el soporte fisiológico del esquema, lo que podría derivar, por ejemplo, en una inhibición de su activación.

Un esquema será más perdurable cuanto más temprana sea su adquisición y más autoridad o relevancia posea la figura que lo ha modelado.

Los pacientes depresivos han pasado con frecuencia por experiencias de pérdidas tempranas importantes, que han dado lugar a esquemas de indefensión o desvalimiento. También es frecuente la exposición a figuras extremadamente exigentes, perfeccionistas o hipercríticas, que modelan una actitud idéntica en el niño para consigo mismo. La novedad consiste en su inclusión en nuevo marco teórico y en el intento de validarlo empíricamente.

La teoría sugiere que la presencia de estos esquemas torna vulnerable –pero no necesariamente enfermo- a quien los ha adquirido. La aparición del trastorno dependerá del grado de presión específica –de estrés- al que se vea sometida la persona. Esto conforma la llamada hipótesis de la diátesis-estrés. Esta hipótesis intenta explicar por qué una persona cae en un episodio depresivo en un momento determinado en vez de estar constantemente deprimida. La hipótesis sugiere, por otra parte, que los tratamientos no deben apuntar a remover o suprimir pensamientos automáticos, sino a modificar las creencias nucleares del paciente. De lo contrario, no sería razonable esperar resultados terapéuticos perdurables.

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