Terapia cognitiva de la distimia y de los Trastornos Bipolares

Parrafos seleccionados de Keegan, E.: “Escritos de psicoterapia cognitiva”. Parte III  (Terapia cognitiva de los trastornos mentales). Eudeba, año 2007, Buenos Aires.

Terapia cognitiva de la distimia:

Uno de los desafíos clínicos que plantea la distimia es su inicio temprano. Mientras que el paciente que padece un trastorno depresivo mayor recurrente cuenta con la posibilidad de comparar su estado presente con un bienestar previo, el paciente distímico usualmente no tiene ese punto de referencia. En virtud de esto, es habitual que las personas que sufren este trastorno no lo vean como una patología, sino como expresión de su personalidad. Por esta razón tienden a requerir ayuda profesional en forma tardía, y cuando lo hacen, normalmente recurren a una psicoterapia que imaginan como una tarea de desarrollo personal.

En virtud de esto, el tratamiento de la distimia normalmente insume un mayor tiempo que el de la depresión episódica. Si bien grandes áreas del modelo cognitivo de la depresión son aplicables a la distimia, también es cierto que para su comprensión y clínica apelamos a la teoría cognitiva de los trastornos de la personalidad.

La alianza terapéutica cumple aquí un rol fundamental, propiciando el desarrollo de nuevas estrategias y habilidades sociales, realizando experimentos en lo que el paciente pone en práctica nuevas ideas y registra los resultados obtenidos, apuntando a una modificación de las respuestas fallidas estereotipadas.

El terapeuta debe ayudar al paciente a ampliar el guion de su personaje. Estos pueden incluir la imitación o el asesoramiento de algún referente considerado exitoso por el paciente, la creación de un plan debatido en tratamiento o una propuesta del terapeuta que sea sometida al juicio de la experiencia, evaluando los resultados obtenidos.

Es crucial que el paciente someta a crítica su certeza en el resultado negativo de eventos futuros. Para esto nada es mejor que la contrastación de las expectativas con los resultados alcanzados en situaciones diseñadas ad hoc, a las que nos hemos referido anteriormente como experimentos.

La terapia cognitiva de los trastornos bipolares:

La terapia cognitiva sólo se aplica como tratamiento combinado en los trastornos bipolares. Dado que no hay evidencia empírica que muestre o siquiera sugiera que la psicoterapia puede lograr resultados equivalentes a los de los estabilizadores del ánimo, la terapia cognitiva solo se agrega una vez que el paciente recibe un régimen farmacológico que logre estabilizar el cuadro.

El primer tipo de intervención, como en toda terapia cognitiva, es la psicoeducación. Le explicamos al paciente en que creemos que consiste su trastorno desde el punto de vista cognitivo y luego procedemos a describirle el tratamiento. Esto incluye, particularmente, un protocolo de trabajo sobre las cogniciones en torno de la medicación. La psicoeducación del paciente y sus familiares y otros significativos es crucial para el curso de la psicoterapia y muy importante para la adhesión a un tratamiento que, hoy por hoy, es inexorablemente de largo plazo.

El segundo tipo de intervención se vincula con la llamada teoría de los social zeitgebers o marcadores temporales sociales. De acuerdo con ella, los pacientes bipolares tienden a alterar marcadamente sus ritmos biológicos y sociales. Así, sus horarios son extraños y cambiantes, alterando permanentemente sus ritmos biológicos y su interaccion con los otros significativos. La investigación sugiere que estos cambios se correlacionan positivamente con el agravamiento sintomático y la instalación de nuevos episodios. En virtud de esto, el terapeuta educa al paciente sobre la importancia de observar ciertos ritmos. Una vez hecho esto, se trabaja con el paciente en la planificación de sus actividades de modo tal que observen un ritmo que no altere los ciclos de sueño-vigilia y que no empiece a vivir a contramano del resto de su entorno.

El tercer tipo de intervención, la evaluación de la razonabilidad y la utilidad de pensamientos automáticos y creencias, suele hacerse por fuera de los episodios afectivos, en los que la intensidad sintomatológica normalmente hace que el paciente sea difícil de abordar psicoterapéuticamente. En virtud de esto, realizamos un trabajo anticipatorio, que apunta a lograr un cierto “anclaje” de la cognición, morigerando los sesgos hacia la elación y el desanimo más profundo. Habitualmente es el segundo polo lo que demanda más trabajo, ya que los psicofármacos son muy eficaces en el control de los sintomas propios de la fase maniaca e hipomaniaca.

Usualmente se agrega algún trabajo sobre la cuestión del suicidio, ya que el riesgo suicida suele ser considerable en estos pacientes.

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