Trastorno Límite de Personalidad (II parte)

Parrafos seleccionados de Keegan, E.: “Escritos de psicoterapia cognitiva”. Parte III  (Terapia cognitiva de los trastornos mentales). Eudeba, año 2007, Buenos Aires.

Abordaje Cognitivo del Trastorno límite de la personalidad:

La terapia dialéctica-conductual:

Este abordaje fue desarrollado por Marsha Linehan. Se define como una intervención de tipo conductual de última generación, y, en tanto tal, se trata de una intervención multidimensional que enfatiza la utilización de los principios del cambio humano más que la aplicación de un tratamiento estructurado universal.

Se trata, pues, de un modelo que enfatiza el cambio, apelando, al mismo tiempo, a la necesidad de experiencia presente del paciente (aceptación).

Ha demostrado ser un tratamiento eficaz, en particular para pacientes mujeres, con problemática múltiple y con conducta parasuicida y/o suicida.

La intervención suele dividirse en una intervención individual orientada a incrementar la motivación, a la que se suma una instancia de adquisición de habilidades, realizada normalmente en forma grupal.

Un modelo biosocial-transaccional:

Este abordaje considera al trastorno límite como producto de una transacción entre el nivel de vulnerabilidad emocional de una persona y las respuestas invalidantes de su entorno.

La vulnerabilidad emocional, por tanto, puede ser organizada por factores genéticos, biológicos o por el aprendizaje. En suma, este modelo afirma que si cualquiera de los dos factores es suficientemente extremo en el origen, a la corta o a la larga determinara que el otro factor también se haga extremo.

Vulnerabilidad emocional y desregulación emocional:

Marsha Linehan sostiene que la vulnerabilidad a las experiencias emocionales y la desregulación emocional son el núcleo del factor individual en este trastorno. Esta vulnerabilidad se manifiesta en tres aspectos: a) alta sensibilidad a los estímulos emocionales; b) alta reactividad a los estímulos emocionales; c) retorno lento al estado basal luego de la desregulación emocional.

Una alta activación emocional no implica necesariamente desregulación; esta implica por definición que la activación sea seguida de acciones problemáticas e ineficaces para el manejo de la situación.

La desregulación emocional implica dificultades significativas para: a) modular la activación, incluyendo la activación psicofisiologica; b) orientar, mantener o reorientar la atención, y mantener un procesamiento cognitivo eficaz; c) inhibir acciones impulsivas disfuncionales dependientes del ánimo; d) dosificar la intensidad emocional; e) organizar la conducta al servicio de metas de largo plazo y no al mero alivio emocional de corto plazo.

Entorno familiar o social invalidante:

Un entorno es considerado invalidante cuando sistemáticamente critica, castiga, ignora o responde erráticamente a las conductas legítimas de las persona en cuestión. Esto incluye sus deseos, emociones, pensamientos, conductas o respuestas. Estas conductas son juzgadas negativamente, y consideradas producto de ser una persona mala, excesivamente emocional o manipuladora. La alta prevalencia de maltrato físico y abuso sexual en esta población (65%) sugiere que estos pacientes crecen en entornos invalidantes.

Debido a esto, los sujetos expuestos a este tipo de entornos no logran desarrollar una adecuada habilidad para, por ejemplo, reconocer y nombrar emociones. Pueden aprender a cuestionar sus propias experiencias o bien desconfiar de ellas. Así, adquieren un estilo extremo de expresión emocional, vacilando entre inhibir la emoción por completo o desplegarla sin limitación alguna. Esto también hace que estas personas no sepan que hacer respecto de sus sentimientos y busquen en otros la respuesta sobre como sentir, pensar o actuar, dando lugar, así, a un sentido de si inestable. Este patrón tiene, por otra parte, alta probabilidad de interferir con la estabilidad de las relaciones interpersonales, lo que muestra, una vez más, la transacción entre vulnerabilidad emocional y un entorno invalidante.

La perspectiva dialéctica:

Desde esta perspectiva, la conducta sólo puede ser considerada en su contexto y en el del observador que intenta comprenderla. La parte debe ser referida al todo para su comprensión cabal. Esto implica, por otra parte, que intentar identificar un elemento cualquiera en un análisis conductual llevará a una tensión o polaridad. Esto debe continuar hasta que se logre una explicación eficaz, que no es analizada en términos de correcta o incorrecta, sino en función de su valor para generar algún tipo de intervención que pueda resolver la situación problema.

Para alcanzar este objetivo, la terapia de Linehan equilibra las intervenciones orientadas a la aceptación y la validación con intervenciones orientadas a la resolución de problemas y al cambio.

Los objetivos terapéuticos:

Linehan ha propuesto un reordenamiento de la categorización DSM para el trastorno límite, postulando distintas áreas de desregulación. La desregulación emocional incluye los criterios DSM para la labilidad emocional y los problemas derivados de la ira; la desregulación interpersonal incluye los temores crónicos de abandono y el caos interpersonal; la desregulación comportamental incluye las conductas parasuicidas y otras conductas impulsivas; la desregulación del self incluye los sentimientos de vacío; la desregulación cognitiva incluye la paranoia transitoria y las dificultades para pensar.

La ventaja de esta reorganización es que las conductas-problema que definen al trastorno pueden ser convertidas en objetivos terapéuticos en un modo teóricamente consistente. Además, esto permite abordar de modo sistemático los múltiples problemas de comorbilidad que acompañan a la patología límite.

Intervenciones:

El tratamiento está estructurado sobre la base de un modelo de etapas en el desarrollo del trastorno, desde una perspectiva biosocial-transaccional. El objetivo terapéutico global es ayudar a los pacientes a crear y mantener una vida que valga la pena ser vivida, de acuerdo a sus valores básicos. Las intervenciones apuntan, en forma jerárquica, a los factores que atentan contra este objetivo. Cada fase del tratamiento se focaliza en las conductas que más interfieren con los objetivos de esa fase. Se evalua que conductas especificas o que hechos ambientales están en la cadena que conduce hacia el objetivo primario.

Pre-tratamiento:

En este estadio se desarrolla un enfoque psicoeducativo referido a la naturaleza del trastorno y del tratamiento. Se evalua junto con el paciente los pros y contras de realizar o no realizar el tratamiento y se discute el contrato terapéutico. Esto demanda normalmente dos a cuatro sesiones.

Estadio 1:

El objetivo primordial en este estadio es la superación del descontrol conductual. Se busca la seguridad y la estabilidad del comportamiento en tres áreas: a) conductas que pongan en peligro la vida; b) conductas que interfieren con la terapia; c) conductas severas disruptivas.

El énfasis en este estadio es el desarrollo de habilidades para desempeñarse autónomamente en estas áreas. El logro de este objetivo da lugar a la siguiente fase del tratamiento.

Estadio 2:

El objetivo primario en esta fase es el malestar emocional, que la teoría vincula con dificultades en la experiencia emocional. El logro a obtener es la experimentación de emociones que no lleve a los extremos del embotamiento o a la escalada emocional. Un blanco típico de esta fase son las experiencias emocionales traumáticas.

Estadio 3:

El objetivo principal es atender problemas vitales significativos, tales como estudios o trabajo. Las dos grandes estrategias son el entrenamiento en resolución de problemas y en gestión de problemas.

Estadio 4:

El objetivo aquí es incrementar la capacidad para disfrutar y sentirse satisfecho de modo estable, aun frente a la incompletud de la condición humana.

Funciones:

El tratamiento debe cumplir con cinco funciones esenciales: el incremento de la capacidad, la generalización de habilidades, la motivación del paciente, el incremento de la capacidad y la motivación del terapeuta y la estructuración del entorno.

El incremento de la capacidad se refiere al desarrollo de habilidades de regulación emocional, de reflexión o conciencia plena (mindfulness), de tolerancia al estrés y de relación interpersonal. Los psicofármacos pueden colaborar con este proceso de adquisición de habilidades, atenuando conductas que podrían interferir en el aprendizaje. Como en todo tratamiento conductual, se dedican esfuerzos a la generalización de habilidades en nuevos contextos relevantes. En lo atinente a la motivación, paciente y terapeuta identifican los antecedentes y consecuencias de una conducta problemática, y se busca una alternativa adecuada, sobre la base de las habilidades adquiridas en las instancias precedentes.

Por último, el terapeuta debe hacer lo posible por estructurar el entorno del paciente, esto es, lograr que el entorno no invalide las conductas funcionales que el paciente logre desarrollar en el tratamiento.

Estrategias:

Como se ha mencionado anteriormente, la terapia dialéctico-conductual supone un equilibrio entre estrategias orientadas al cambio y estrategias de aceptación. Entre las primeras se cuentan el análisis conductual, el análisis de soluciones, el entrenamiento en habilidades, las estrategias de compromiso y las propias de la terapia cognitiva y la terapia conductual. Las estrategias de aceptación, por su parte, deben ser aprendidas por medio de habilidades de reflexión o conciencia plena (mindfulness). Estas suponen el aprender a observar, describir o participar de una situación, haciéndolo gradualmente, paso a paso, de modo eficaz, con una actitud no crítica.

Esta terapia distingue cinco tipos de estrategias terapéuticas: las dialécticas (entrar en la paradoja, el uso de metáforas), las centrales (validación y resolución de problemas), las estilísticas (comunicación reciproca y la comunicación irreverente), las de manejo del caso (estructurar el entorno) y las integradas (consulta o supervisión de los terapeutas).

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