Terapia Sistémica Individual (IV parte)

Párrafos seleccionados de Boscolo L, Bertando P.: “Terapia sistémica individual”. Capítulo 3 de la primera parte “El proceso terapéutico”. Amorrortu editores. 2000. 

El proceso

Aquí nos referiremos en particular a la terapia breve-larga ya presentada en el capítulo 2, es decir, a la terapia individual sistémica que estamos utilizando más frecuentemente con la mayoría de los clientes encauzados a la terapia individual. Los otros casos, o no son idóneos para una terapia a plazo de veinte sesiones (casos de psicosis graves o casos que requieren una intervención de sostén mas que de terapia), o están destinados a una terapia abierta, no a plazo.

Antes de describir las diversas fases de la terapia, nos ocuparemos de la primera sesión, que tiene una importancia especial y se diferencia de las otras en algunos aspectos. Se trata de una sesión de evaluación, de consulta, cuyo objetivo es determinar si corresponde indicar una terapia, y cuál sería la terapia adecuada.

En la primera sesión de evaluación (assessment) pueden estar presentes la persona que la ha pedido, que no siempre es el “paciente designado”, la familia con o sin el paciente designado, o la pareja de progenitores o de cónyuges. De cualquier modo, en la primera sesión, independientemente de cuáles sean las personas que han concurrido, se hace un análisis cuidadoso de la derivación o envió, de la motivación y de la admisión.

Aquí describiremos la primera sesión efectuada con un cliente individual. Cuando en la primera sesión participa la familia, pero se aconseja proseguir con una terapia individual, la segunda sesión asumirá características muy similares a las de la primera sesión individual que describiremos ahora.

La primera sesión es frecuentemente más larga que las otras; puede durar incluso una hora y media, mientras que las otras suelen durar una hora. En ella se examina el sistema significativo, como ha venido desarrollándose con el tiempo, en conexión con el problema presentado. Anticipamos que el proceso evaluativo (o diagnóstico) no es diferente de la terapia, por cuanto pedimos informaciones y damos informaciones.

El terapeuta tiene dos preguntas a las cuales la sesión deberá dar respuesta: qué ha llevado a esta persona a buscar ayuda en este momento, y por qué ha acudido a mí. La respuesta a la primera pregunta podrá llegar –aunque no siempre- en el curso de la sesión, una vez que se haya explorado la historia del cliente y el contexto en el que vive; la respuesta a la segunda pregunta vendrá a través de un análisis de la derivación.

Comúnmente, la primera pregunta que formulamos es: “¿Qué lo ha traído aquí?”, o bien: “¿Qué tiene para contarnos?”, dejando que el cliente describa las razones por las cuales ha solicitado una opinión profesional. De hecho el terapeuta no pregunta, como se hace tradicionalmente, cuál es el problema, porque si lo hiciera podría contribuir a una inmediata identificación de la patología y a la construcción de un contexto de terapia más que de consulta.

El trabajo más significativo concierne a la exploración de los significados que el cliente y los terceros presentificados atribuyen al “cómo” y al “cuándo” de los acontecimientos, las dificultades y los problemas referidos. Se explorarán también las relaciones del cliente con sus sistemas de referencia: hostilidad, seducción, disenso, consenso, apoyo, etc. Estos datos se recogen a través de una serie de preguntas que se refieren a las experiencias, las descripciones y las explicaciones del cliente y de las personas significativas con las cuales está conectado.

Después de haber explorado el presente del cliente, pero también el contexto en el que vive actualmente, interesa conocer el pasado, es decir, la “memoria del pasado”, en busca de conexiones y continuidad con la vida presente. Además tratamos de evocar, con las preguntas hipotéticas, pasados posibles que puedan facilitar el surgimiento de presentes (y futuros) posibles, abriendo nuevas perspectivas evolutivas.

Hacia el final de la sesión se introduce el tema del futuro. Se pueden formular preguntas como: “¿Qué espera de este encuentro? ¿Qué espera en caso de que podamos tener otros encuentros? ¿Qué desearía que cambiara en su vida? También se hacen preguntas hipotéticas sobre el futuro: “Supongamos que repentinamente desaparecen todos sus problemas. ¿Qué cambiaria en su vida? ¿Qué efecto tendría eso sobre los demás?, etc.

Al final de la sesión abandonamos la reserva y damos nuestra opinión. Si pensamos que correspondería una terapia, lo comunicamos y, si el cliente acepta, hacemos el contrato terapéutico.

Reiteramos que la primera sesión no es sólo diagnóstica sino también terapéutica, por cuanto la evaluación y la terapia forman parte de un proceso recursivo.

Este círculo recursivo está en relación con uno de los prejuicios que nosotros, como terapeutas sistémicos, hemos desarrollado sobre la duración de la terapia, es decir, con el optimismo terapéutico.

El porqué de las veinte sesiones y de los largos intervalos entre las sesiones lo hemos explicado en el capítulo 2. Aquí deseamos destacar la importancia de dejar al cliente la elección del plazo de la terapia en la vigésima sesión, reconociéndole de esta manera competencia y capacidad para salir de sus crisis incluso en tiempos breves.

Las sesiones siguientes, aunque con las debidas diferencias, se asemejan entre sí. El terapeuta comienza por preguntar al cliente qué tiene para contar “hoy”. Al comienzo de la sesión adopta la posición de “oyente”, que le permite hacer surgir en el cliente reflexiones, emociones y fantasías relativas a la última sesión, a la relación terapéutica y también a su vida presente.

Nosotros podemos distinguir una fase inicial, en la que surgen los temas más significativos en la vida del cliente, que serán abordados en la fase central, para pasar luego a la fase final, cuyo tema principal es la separación.

En este sentido, también es válida para nosotros la observación de Hoyt (1990), según la cual el macrocosmos de la terapia refleja el microcosmos de la sesión: así cómo es posible dividir una sesión en fases (fase inicial o de apertura, fase central y fase final o de conclusión), también es posible una subdivisión análoga para la terapia su conjunto.

En cuanto a la fase final de la terapia, podemos describir dos tipos de casos: los que finalizan poco antes de la decimoquinta sesión y los que finalizan después de la decimoquinta sesión. En el primer grupo, la tercera fase parece reducidísima o casi ausente. La separación se produce sin dificultad. En el otro grupo, en cambio, la última fase se caracteriza por la intensidad de las emociones y los pensamientos relativos al inminente final de la  terapia, sentimientos que pueden ser firmemente negados o manifestados abiertamente y acompañados de temores de no aceptación o, más raramente, del pedido explicito de proseguir la terapia. La ansiedad de separación llega a veces a ser tan intensa que incluso puede inspirar dudas al terapeuta respecto de la oportunidad de terminar la terapia. En tal caso, el profesional puede ofrecer un nuevo ciclo de sesiones o derivar el caso a un colega.

En los otros casos de este grupo destacamos la importancia de afrontar el tema de la separación diciendo al cliente que otros clientes, al aproximarse al final, habían decidido detenerse en la decimoctava o la decimonovena sesión, conservando así un “crédito” con el terapeuta, que tenía valor para toda la vida. Este ritual de separación ha demostrado ser terapéutico, por cuanto permite finalizar la terapia pero, al mismo tiempo, no finalizarla. 

Lenguaje y proceso terapéutico

La importancia del lenguaje para la terapia sistémica, si bien jamás fue pasada por alto por los terapeutas, ha cobrado especial relieve sobre todo con el advenimiento de la cibernética de orden segundo y del pensamiento constructivista.

Si la “realidad” surge del lenguaje a través del consenso, en el dialogo con el cliente, prestando atención a su lenguaje (y por lo tanto a su modo de percibir y conceptualizar la “realidad” misma), y naturalmente también a nuestro lenguaje, podemos abrir el camino al desarrollo de nuevos significados y nuevas “realidades”. En este sentido, el lenguaje ha llegado a ser un protagonista del diálogo terapéutico y no sólo, como ocurría en el pasado, un simple vehículo de comunicación del cual por lo general no se está consciente. Por eso hemos desarrollado una nueva lente, la lente del lenguaje, para captar palabras, expresiones verbales y analógicas, metáforas y redundancias lingüísticas, para comprender la construcción de la “realidad” efectuada por el cliente. Naturalmente, la misma atención se presta a las expresiones lingüísticas del terapeuta y al efecto que estas tienen sobre el cliente.

Para describir este proceso, más recientemente algunos autores se valen de la teoría de los juegos lingüísticos de Wittgenstein y, dentro del modelo narrativo, del desarrollo de nuevas descripciones y nuevas historias.

En nuestro bagaje epistemológico, la lente del lenguaje se combina con la lente característica y tradicional del modelo sistémico con la que se observan las modalidades organizativas y las pautas relacionales, y con la lente del tiempo que hemos adoptado más recientemente.

Retórica y hermenéutica

Entendemos por “hermenéutica” el trabajo de interpretación y formulación de hipótesis que realiza uno de los interlocutores de un diálogo en relación con las afirmaciones del otro, y por “retorica”, el trabajo de construcción de sus afirmaciones que realiza cada uno de los interlocutores con referencia al otro. En el dialogo terapéutico, la retorica y la hermenéutica son utilizadas tanto por el terapeuta como por el cliente, y esto ocurre en todas las formas de psicoterapia.

Se ha afirmado que, mientras que en la terapia analítica el paciente es un retorico y el terapeuta, un hermeneuta (el paciente habla y el terapeuta interpreta sus palabras), en la terapia sistémica la relación se invierte: el terapeuta es el retorico (el que hace las preguntas); y el cliente, el hermeneuta, es decir, el que atribuye los significados. Las preguntas del terapeuta delegan implícitamente en el cliente la responsabilidad de la interpretación, es decir, de la atribución de los significados.

La distinción que acabamos de hacer no es absoluta. En todas las terapias se puede decir que el trabajo retorico/hermenéutico es reciproco.

Retórica

Todo estudio de la retorica comienza, generalmente, con la definición de Aristóteles: “Definimos pues la retorica como la facultad de descubrir en todo argumento aquello que es capaz de persuadir”.

La retorica griega se interesaba por el modo de obtener efectos mediante el habla, o bien por la relación entre la acción y el lenguaje, que es uno de los puntos centrales en la relación terapéutica.

El arte de hablar bien era secundario, mientras que lo primario (al menos para nosotros) es el modo como un discurso (una determinada disposición de los elementos del discurso) logra evocar en la interacción emociones conectadas con determinados significados. En suma, la retorica apuntaba a suscitar intensas emociones en el oyente para obtener un cambio en su manera de actuar.

No obstante, nosotros consideramos decididamente secundario el aspecto de persuasión de la retorica. La consideramos un modo de actuar con las palabras que tiene como objetivo crear un contexto en el cual puedan surgir nuevos significados.

En primer lugar, la retorica es el arte (o la artesanía, no ciertamente la ciencia) en el cual la palabra y el discurso importan en todos sus aspectos, en el cual los significantes llegan a ser tan importantes como los significados.

Un punto de contacto entre la retorica y nuestra terapia sistémica es el hecho de que la retórica renuncia a priori a la búsqueda de la verdad. Como para el terapeuta sistémico, para el retorico existe un multiverso, en el cual las versiones de la realidad son múltiples.

Un segundo punto de convergencia entre la terapia sistémica y la retorica es el medio del que se sirve el terapeuta: la palabra dicha, el discurso. Desde la antigüedad, la retórica ha analizado la palabra como acción. En particular, la evocación de la acción tiene lugar a través del uso de un lenguaje rico en metáforas: no es casual que la figura de la metáfora haya sido analizada desde la antigüedad, y después, durante siglos, por los estudiosos de la retorica.

Ambos (retorico clásico y terapeuta sistémico) tratan de cambiar las premisas de sus interlocutores a través del lenguaje y de las emociones que este transmite; ambos trabajan con las palabras y las metáforas. Pero mientras que el retorico tiene una tesis que sostener, el terapeuta sistémico en el dialogo con el cliente se dedica a buscar más “tesis”, que jamás llegan a ser definitivas.

La terapia sistémica, a diferencia de las que, como las estratégicas y las conductistas, se basan en una tecnología que prevé una trayectoria con etapas predefinidas para llegar a un objetivo preestablecido (problema solving), se puede encuadrar en una retorica de la imprevisibilidad. En este sentido, la retorica del terapeuta sistémico se inserta en un proceso de exploración que se vale especialmente, aunque no de manera exclusiva, de preguntas y, en particular, de preguntas circulares.

Hermenéutica

Un importante correlato lingüístico de nuestro modo de proceder es el que comunicamos al cliente a través de nuestro lenguaje despatologizante y polisémico. A diferencia de otros terapeutas, que suelen comunicar a sus clientes que han comprendido la verdad que subyace a sus síntomas y problemas, nosotros les comunicamos implícitamente que no existe (para nosotros) la verdad, que sólo existen diferentes maneras de ver las cosas, diferentes tanteos. Este criterio de no asumir la posición de autoridad (en el sentido de posesión de los conocimientos) es a su vez terapéutico: porque el otro no está obligado a pensar que el terapeuta posee la verdad, y así se siente libre de no poseerla tampoco él, en el sentido que de nadie puede poseerla. Se trata de una posición hermenéutica.

Naturalmente, abrazar sin reservas una perspectiva hermenéutica significa en cierto sentido negar la perspectiva empírica.  Y es imposible hacer terapia sin una perspectiva empírica. Nuestra verificación está dada por el continuo monitoreo de las reacciones verbales, pero sobre todo emotivas, del cliente, que nos permite evaluar el grado de aceptabilidad de nuestras hipótesis.

El modelo de la hermenéutica al cual en general se refieren es el del análisis textual.

Es necesario poner un límite a la interpretación, y la circularidad, tal como nosotros la concebimos, constituye un límite posible. El terapeuta formula hipótesis pero no devuelve al cliente directamente sus hipótesis, que pueden conducir al cliente a formular sus propias hipótesis.

Lenguaje y cambio: palabras clave

Un uso del lenguaje que ha resultado de particular utilidad en nuestras terapias es el asociado a las “palabras claves”. Se trata de algunas palabras dotadas de un alto grado de polisemia, es decir, de palabras que dan al terapeuta la posibilidad de evocar del modo más eficaz dos o más significados.

De las palabras del cliente, pero sobre todo de los su lenguaje analógico, el terapeuta obtiene una orientación sobre los significados que este atribuye a sus intervenciones, ya se trate de preguntas, historias o metáforas.

Hemos empezado a observar y a ocuparnos ante todo de las palabras y los signos no verbales que surgen en el diálogo con el cliente, especialmente de las palabras a las que el cliente parece atribuir un significado personal. A medida que avanza la terapia, también nos interesamos en las redundancias lingüísticas y del léxico que surgen en el sistema terapéutico, y elegimos las palabras y las metáforas más apropiadas.

Las llamadas palabras clave nos parecen un instrumento útil para asociar con el uso de las metáforas. Estas palabras polisémicas poseen una característica particular: al estar relacionadas con un gran número de significados diferentes, son capaces de conectar mundos diversos y contrapuestos. Dicho en otros términos, son palabras-puente. Crean estados de ambigüedad, indican, señalan pero no denuncian. Producen una suerte de cortocircuito entre los diferentes niveles del conocimiento, la emoción y la acción.

La palabra clave, por ser una palabra polisémica, a veces ambigua, puede evocar escenarios complejos en la relación entre el cliente y las personas significativas, y reactivar experiencias ansiógenas y a veces dramáticas excluidas de la conciencia del sujeto. Al mismo tiempo, la palabra clave también tiene un poder de redefinición; la amplitud de su campo semántico permite la conexión de diferentes dominios lingüísticos.

Como se habrá podido observar, la eficacia de las palabras clave depende del contexto del discurso. Por eso hay usos de las palabras que son más eficaces que otros y más aptos para producir un efecto terapéutico. Ante todo, damos importancia al uso de connotaciones temporales: “desde cuando…hasta cuándo”.

Denotación, connotación y metáfora

Una característica de las palabras clave en la terapia es que tienen un valor eminentemente metafórico. Empleamos el término “metáfora” en una acepción particular: la de una palabra o conjunto de palabras que tienen un gran poder de connotación.

Eco (1968) ha explicado muy bien la distinción entre denotación (correspondencia unívoca entre significado y significante) y connotación (correspondencia múltiple y multiforme entre los dos términos).

Cuanto más polivalentes y ricos en posibles connotaciones sean los términos usados, tanto mayor podrá ser la eficacia.

Las más diversas escuelas de psicoterapia aceptan y promueven el uso de un lenguaje metafórico, que implica la adopción de un estilo de comunicación diferente, en el cual la evocación toma el lugar de la simple enunciación de hechos. 

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