Promoción de la Salud (II parte)

La promoción de la salud busca modificar las condiciones de vida para que sean dignas y adecuadas; se dirige hacia la transformación de los procesos individuales de toma de decisiones para que sean predominantemente propicios para la calidad y la salud; y se orientan al conjunto de acciones y decisiones colectivas que puedan favorecer la salud y la mejora de las condiciones de bienestar.

Una introducción al concepto de promoción de la salud de Paulo Marchiori Buss

  • Bibliografia: Czeresnia, D. y Machado de Freitas, C., organizadores: “Promoción de la Salud. Conceptos, reflexiones, tendencias”: ‘Una introducción al concepto de salud’. Lugar Editorial – Bs. As., 2006.

 

La promoción de la salud surge como reacción a la acentuada medicalización de la salud en la sociedad y en el interior del sistema de salud.

Este término está asociado a un “conjunto de valores”: vida, salud, solidaridad, equidad, democracia, ciudadanía, desarrollo, participación y asociación, entre otros. Se refiere también a una “combinación de estrategias”: acciones del Estado (políticas públicas saludables), de la comunidad (refuerzo de la acción comunitaria), de los individuos (desarrollo de habilidades personales), del sistema de salud (reorientación del sistema de salud) y de asociaciones intersectoriales; esto es, trabaja con la idea de “responsabilización múltiple”, ya sea por los problemas, ya sea por las soluciones propuestas para los mismos.

A problemas con múltiples determinaciones se les proponen respuestas con múltiples estrategias, medidas y agentes. A pesar de eso, el discurso imperante en el campo de la promoción de la salud se propone caracterizarla por la “integridad”, ya sea en el entendimiento de los problemas en el proceso salud-enfermedad-atención, ya sea en las respuestas presentadas para estos.

La gran valorización del “conocimiento popular” y de la participación social consecuente con este conocimiento está en la base de la formulación conceptual de la promoción de la salud.

De hecho, se observa una gran coincidencia entre los conceptos de promoción de la salud y los de desarrollo humano sustentable, Agenda 21, derecho a ciudadanía, vivienda y otros, como el cooperativismo. En todos ellos se trabaja con “factores determinantes internos y externos” para los respectivos campos a los que se refieren, lo que evoca la “acción intersectorial” para el enfrentamiento de los problemas identificados.

Uno de los campos de acción propuesto en el contexto de promoción de la salud es la creación de ambientes favorables. Persigue como uno de sus principales objetivos el aumento de la expectativa de vida saludable y de calidad; la “governance” implica una amplia participación de la comunidad en la definición de cuestiones culturales de la vida colectiva.

Leavell & Clarck (1965) utilizan el concepto de promoción de la salud al desarrollar el modelo de la historia natural de la enfermedad, que comportaría tres “niveles de prevención”. Dentro de esos tres niveles de prevención, existirían por lo menos cinco componentes distintos, en los cuales se podrían aplicar medidas preventivas, dependiendo el grado de conocimiento de la historia natural.

La prevención primaria, al ser desarrollada en el periodo pre-patógeno, constaría de medidas destinadas a desarrollar una salud global óptima por la protección específica del hombre contra agentes patológicos o por el establecimiento de barreras contra los agentes del medio ambiente. Como parte de este primer nivel de prevención, las medidas adoptadas para la promoción de la salud no se dirigen a una determinada enfermedad o desorden, sino que sirven para aumentar el vigor o el bienestar generales. Los autores destacan la educación y la estimulación sanitarias como elementos importantes para este objetivo y afirman que los procedimientos para la promoción de la salud incluyen un buen patrón de nutrición, adaptado a las distintas fases del desarrollo humano. Se trata de un enfoque centrado en el individuo, con una proyección para la familia o colectivos, dentro de ciertos límites.

No obstante, se verifico que la extensión de los conceptos de Leavell y Clark es inapropiada para el caso de las enfermedades crónicas no transmisibles. Efectivamente, con la segunda revolución epidemiológica, el movimiento de prevención de enfermedades crónicas, la promoción de la salud paso a asociarse a medidas preventivas, sobre el entorno físico y sobre los estilos de vida, y ya no orientadas exclusivamente para individuos y familias.

La promoción de la salud consiste en las actividades dirigidas a la transformación de los comportamientos de los individuos, apuntando hacia sus estilos de vida y localizándolos en el seno de las familias, y por encima de todo, en el ambiente de las “culturas” de la comunidad en la que se encuentran. En este caso, los programas o actividades de promoción de la salud tienden a concentrarse en componentes educativos, primordialmente relacionados con riesgos de comportamientos alterables, que se encontrarían, al menos en parte, bajo control de los propios individuos. En este abordaje, huyeron del ámbito de la promoción de la salud todos los factores que estuviesen fuera del control de los individuos. Lo que, mientras tanto, caracteriza la promoción de la salud, modernamente, es la constatación del papel protagonista de los determinantes generales sobre las condiciones de salud: la salud es producto de un amplio espectro de factores relacionados con la calidad de vida. Sus actividades estarían más orientadas a la colectividad de individuos y al ambiente que la rodea, comprendido, en un sentido amplio, por medio de políticas públicas y de entornos favorables para el desarrollo de la salud y para refuerzo de la las capacidad de los individuos y de las comunidades (empowerment).

La carta de Ottawa define que los recursos fundamentales para la salud son: ausencia de conflictos, condiciones de habitabilidad, educación, alimentación, renta, ecosistema estable, recursos sostenibles, justicia social y equidad, afirmando que el incremento en el escenario de la salud requiere una base solida en estos pre-requisitos básicos.

Destacando, en la promoción de la salud, sus papeles de defensa de la causa de la salud, advocacy, de capacitación individual y social para la salud y de mediación entre los diversos sectores implicados, la Carta de Ottawa preconiza también cinco campos de acción para la promoción de la salud: 1. Elaboración e implementación de políticas públicas saludables, 2. Creación de ambientes que favorezcan la salud, 3. Refuerzo de la acción comunitaria, 4. Desarrollo de habilidades personales, 5. Reorientación del sistema de salud.

En los países de primer mundo, los sistemas de salud comienzan, en la mitad de los años 70, a ser vigorosamente cuestionados, teniendo como telón de fondo nuevas concepciones del proceso salud-enfermedad-atención, que persiguen articular cuatro dimensiones explicativas: biología humana, estilos de vida, ambiente y servicios de salud.

La motivación central del Informe Lalonde parece haber sido política, técnica y económica, pues apuntaba a enfrentar los costes crecientes de la asistencia médica al mismo tiempo en que se apoyaba en cuestionar el abordaje exclusivamente medico para las enfermedades crónicas debido a los resultados poco significativos que aquella presentaba.

Los fundamentos del Informe Lalonde se encontraban en el concepto de “área de la salud”, que reúne los llamados “determinantes de la salud”. Este concepto contempla la descomposición del campo de la salud en cuatro amplios componentes: biología humana, ambiente, estilo de vida y organización de la asistencia para la salud.

Cinco estrategias fueron propuestas para abordar los problemas del área de la salud: promoción de la salud, regulación, eficiencia de la asistencia médica, investigación y establecimiento de objetivos. La estrategia de promoción de la salud fue entonces establecida para “informar, influenciar y asistir a individuos y organizaciones para que asuman mayores responsabilidades y sean más activos en materia de salud”.

Las 23 medidas que componen la estrategia de la promoción de la salud estaban relacionadas exclusivamente con factores específicos del estilo de vida, como la dieta, el tabaco, el alcohol, las drogas y la conducta sexual. Las medidas propuestas abarcan programas educativos dirigidos tanto a los individuos como a las organizaciones y al desarrollo de recursos adicionales para el ocio.

La I conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud y la Carta de Ottawa

La carta de Ottawa define promoción de la salud como “el proceso de capacitación de la colectividad para actuar en la mejora de su calidad de vida y salud, incluyendo una mayor participación en el control de este proceso”. Asume el concepto de salud de la OMS. “La salud es el mayor recurso para el desarrollo social, económico y personal, así como una importante dimensión de la calidad de vida”.

La carta de Ottawa asume también que la equidad en la salud es uno de los focos de la promoción de la salud. El documento apunta hacia los múltiples determinantes de la salud y para la intersectorialidad al afirmar que “la promoción de la salud no es responsabilidad exclusiva del sector de la salud”; y concluye, afirmando que “las condiciones y requisitos para la salud son: paz, educación, vivienda, alimentación, renta, ecosistema, recursos sostenibles, justicia social y equidad”.

Defensa del interés, capacitación y conciliación son, según la Carta de Ottawa, las tres “estrategias fundamentales” de la promoción de la salud.

La carta de Ottawa propone cinco campos centrales de acción: 

  1. Elaboración e implementación de “políticas públicas saludables”;
  2. Creación de “ambientes favorables para la salud”;
  3. Refuerzo de la “acción colectiva”;
  4. Desarrollo de “habilidades personales”;
  5. “reorientación del sistema de salud”. 

Las políticas públicas saludables se manifiestan por diversas aproximaciones complementarias, que incluyen legislación, medidas fiscales, tributaciones y alteraciones organizativas, entre otras, y por acciones coordinadas que apuntan hacia la equidad en salud, distribución más equitativa de la renta y políticas sociales. Este concepto resulta opuesto a la disposición previa a la conferencia, que identificaba la promoción de la salud principalmente con la corrección de comportamientos individuales, que serian los principales, si no los únicos, responsables de la salud.

La Carta de Ottawa enfatiza que las acciones comunitarias serán efectivas si fuese garantizada la participación popular en la trayectoria de los asuntos de salud, así como el acceso total y continuo a la información y a las oportunidades de aprendizaje en esta área: es el concepto de empowerment comunitario, o sea, la adquisición de poder técnico y conciencia política para actuar en defensa de su salud.

El “desarrollo de habilidades y actitudes personales” es el componente de la carta de Ottawa que recupera la dimensión de la educación para la salud, aunque aquí también avance con la idea de empowerment, ahora en el plano individual, o sea, el proceso de capacitación (adquisición de conocimientos) y de conciencia política propiamente dicha.

La II Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud y la Declaración de Adelaide: políticas públicas saludables

Se identificaron cuatro áreas prioritarias para suscitar acciones inmediatas en políticas públicas saludables:

  1. apoyo hacia la salud de la mujer;
  2. alimentación y nutrición;
  3. tabaco y alcohol;
  4. creación de ambientes favorables. 

La declaración de Adelaide destaca que los principales propósitos de las políticas saludables son la creación de ambientes favorables para que las personas puedan disfrutar de vidas saludables, y que tales políticas faciliten opciones saludables de vida.

Evaluar el impacto de las políticas públicas sobre la salud y el sistema de salud, incluso con el desarrollo de sistemas de información adecuados y accesibles es una de las recomendaciones explicitas de la conferencia. 

La III Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud y la Declaración de Sundsval: creación de ambientes favorables para la salud

Fue la primera en focalizar la interdependencia entre salud y ambiente en todos sus aspectos; no restringido solamente a la dimensión física o “natural”, sino también a las dimensiones social, económica, política y cultural.

El evento tiene lugar en la efervescencia previa a la primera de las grandes conferencias de las Naciones Unidas prevista para “preparar al mundo para el siglo XXI”. En un contexto de crecimiento de la conciencia internacional de individuos, movimientos sociales y gobiernos, sobre los riesgos de un colapso del planeta por efecto de las innumerables y profundas agresiones al medio ambiente.

Una vez más, son resaltadas, en una conferencia sobre la promoción de la salud, las desigualdades sociales en la salud, así como la pobreza.

En la conferencia, son resaltados cuatro aspectos en pro de un ambiente favorable y generador de salud: 1. La dimensión social, 2. La dimensión política, 3. La dimensión económica, 4. La necesidad de reconocer y utilizar la “capacidad y el conocimiento de las mujeres” en todos los sectores.

La búsqueda de equidad y el respeto a la biodiversidad son los dos principios básicos que deben regir las estrategias hacia una salud para todos.

La IV Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud y la Declaración de Yakarta

Después de ser reafirmados los vínculos entre salud y desarrollo y, sobre todo, la contribución de la salud para el desarrollo, la Declaración de Yakarta enfatiza el surgimiento de nuevos determinantes de la salud, destacando los factores transnacionales: la integración de la economía global, los mercados financieros y el comercio, el acceso a los medios de comunicación.

El documento reafirma posiciones históricas de la promoción.

Dos conclusiones: la primera es que “los métodos en promoción de la salud, basados en el empleo de combinaciones de las cinco estrategias de Ottawa son más eficaces que los centrados en solo un campo”; la segunda es que “diversos escenarios ofrecen oportunidades prácticas para la ejecución de estrategias integrales”. Estas conclusiones ofrecen orientación práctica para las futuras acciones en la promoción de la salud, pues articulan los consagrados campos de acción de la promoción de la salud con los ambientes – territorios donde realmente viven, aman, enferman y mueren las personas bajo la influencia directa de múltiples acciones.

Fueron definidas cinco prioridades en relación con el campo de la promoción de la salud en los próximos años:  

  1. Promover la responsabilidad social con la salud: aquí, con un renovado llamamiento hacia las políticas públicas saludables, y además procurando responsabilizar al sector privado.
  2. Aumentar las inversiones en el desarrollo de la salud: reafirma el enfoque multisectorial, defendiendo el aumento y la reorientación de inversiones hacia el campo de la salud.
  3. Consolidar y expandir asociaciones en pro de la salud entre los diferentes sectores a todos los niveles del gobierno y de la sociedad.
  4. Aumentar la capacidad de la colectividad y fortalecer a los individuos.
  5. Asegurar una infraestructura para la promoción de la salud: propone la definición de espacios – ambientes para la actuación en la promoción de la salud, que requieren abordajes específicos, a partir del marco más general de la promoción de la salud: la creación de nuevas y diversas redes para que la colaboración intersectorial sea lograda; la documentación de experiencias a través de investigaciones e informes de proyectos y el intercambio de informaciones sobre la efectividad de estrategias en los diferentes ambientes – territorios. 

Promoción de la Salud y Prevención de Enfermedades

Un punto crítico en todo debate sobre promoción de la salud, es la línea divisoria entre esta y la prevención de enfermedades, que consideramos orientaciones complementarias al proceso salud – enfermedad, bien sea en el plano individual, bien sea en el colectivo. Con frecuencia, el contenido teórico entre estas dos orientaciones se diferencia con más precisión que las respectivas practicas.

El enfoque de la promoción de la salud es más amplio y englobador, procurando identificar y enfrentar los macrodeterminantes del proceso salud-enfermedad, y buscando transformarlos favorablemente en orientación hacia la salud. Ya la prevención de las enfermedades buscaría que los individuos permaneciesen exentos de las mismas. Como la salud no consiste solamente en la ausencia de enfermedades, los individuos sin manifestaciones clínicas podrían progresar hacia estados de mayor fortaleza estructural, mayor capacidad funcional, mayores impresiones subjetivas de bienestar, y objetivo de desarrollo individual y colectivo. Este es en esencia, el verdadero sentido de la promoción de la salud propiamente dicha.

La promoción de la salud busca modificar las condiciones de vida para que sean dignas y adecuadas; se dirige hacia la transformación de los procesos individuales de toma de decisiones para que sean predominantemente propicios para la calidad y la salud; y se orientan al conjunto de acciones y decisiones colectivas que puedan favorecer la salud y la mejora de las condiciones de bienestar.

En cuanto a la prevención, diferente de la promoción, se orienta más hacia las acciones de detección, control y debilitación de los factores de riesgo o factores causantes de conjuntos de enfermedades o de una enfermedad específica; su base es la enfermedad y los mecanismos para atacarla mediante el impacto sobre los factores más íntimos que la generan o aceleran.

Con vistas a la prevención, evitar la enfermedad es el objetivo final y, por tanto, la ausencia de enfermedades seria un objetivo satisfactorio. Para la promoción de la salud, el objetivo permanente es un optimo nivel de vida y de salud; por lo tanto, la ausencia de enfermedades no es suficiente, en todo caso la presencia de cualquier nivel de salud registrado en un individuo siempre conllevará algo que debe ser realizado para producir un mejor nivel de salud y condiciones de vida más satisfactorias.

La intervención sobre individuos tiene ventajas en términos de reducir el surgimiento de complicaciones y de mejorar los índices de letalidad, mortalidad y tiempo de supervivencia. En todo caso la intervención sobre colectivos tiene ventajas para modificar la incidencia.

La promoción de la salud tiene su origen en la “salud propiamente dicha”, proponiendo abordajes que apuntan a mantener y mejorar los niveles de salud existentes; esta ha sido definida como:

El proceso de capacitar individuos y colectividades para aumentar el control sobre los determinantes de la salud y, de este modo incrementar su salud (…) debiendo para esto un individuo o grupo ser capaz de identificar y realizar pretensiones, satisfacer necesidades y variar o controlar el entorno.

De ese modo, la promoción de la salud mejora, incorporando el malestar como percepción subjetiva, relacionada o no con la enfermedad, y la salud como hecho positivo, tanto en su dimensión subjetiva -bienestar- como objetiva, a los objetos de planificación/intervención.

El camino entre la salud y la enfermedad se puede realizar distanciándose de la enfermedad, pero manteniéndola como núcleo -estrategia preventiva- o bien aproximándose a la salud como referencia –estrategia de promoción-. La primera situación implica fundamentalmente conocimientos técnicos y responsabilidades centradas en los profesionales de la salud. En todo caso la estrategia de la promoción es claramente social, política, cultural, puesto que la salud es una utopía que se define en sus coordenadas espacio-temporales, lo que implica claramente el protagonismo de individuos no técnicos y de movimientos sociales, así como la acción combinada de políticas públicas, modificando estilos de vida e intervención ambiental, a través de un amplio abanico de medidas políticas, legislativas, fiscales y administrativas.

La promoción de la salud se presenta como una estrategia de mediación entre las personas y su ambiente, combinando elecciones individuales con responsabilidad social por la salud (las llamadas políticas públicas saludables).

Finalmente, como afirman Fernández & Regules, la promoción de la salud: “es una estrategia complementaria, no de sustitución de las demás estrategias en salud pública, sin embargo (y no hay contradicción) a su vez integral, por afectar a todos los elementos que hasta ahora habían intervenido; aportando nuevos instrumentos y reorientando sus finalidades”.

Conclusión

La evolución del concepto de promoción de salud, desde que el termino fue usado por primera vez, se desplazo de un “nivel de prevención” de la medicina preventiva, hacia un “enfoque político y técnico” del proceso salud-enfermedad-atención, como se está caracterizando en los últimos 25 años (desde Alma-Ata y Ottawa). 

  • Volver a la primera parte:

http://www.saludypsicologia.com/posts/view/293/name:Promocion-de-la-Salud-I-parte

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