DSM-5. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales

Párrafos seleccionados de Asociación Americana de Psiquiatría, Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM 5. Arlington, VA, Asociación Americana de Psiquiatría, 2013.

El objetivo principal del DSM-5 consiste en ayudar a profesionales de la salud en el diagnóstico de los trastornos mentales de los pacientes, como parte de la valoración de un caso que permita elaborar un plan de tratamiento perfectamente documentado para cada individuo. Los síntomas que se incluyen en cada uno de los conjuntos de criterios diagnósticos no constituyen una definición integral de los trastornos subyacentes; los cuales abarcan todos los procesos cognitivos, emocionales, de comportamiento y fisiológicos, que son bastante más complejos de lo que se puede explicar en estos breves resúmenes. Más bien, se pretende que sean un resumen de los síndromes característicos, con los signos y síntomas que apuntan hacia un trastorno subyacente, con una historia del desarrollo característica, unos factores de riesgo biológico y ambientales, unas correlaciones neuropsicológicas y fisiológicas, y un curso clínico típico. 

 

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Abordaje para la formulación del caso clínico

La formulación del caso de cualquier paciente debe incluir una historia clínica detallada y un resumen detallado de los factores sociales, psicológicos y biológicos que pueden haber contribuido a la aparición de un trastorno mental concreto. Es decir, para establecer un diagnóstico de trastorno mental no basta con comprobar la presencia de los síntomas citados en los criterios de diagnóstico. Aunque la comprobación sistemática de la presencia de estos criterios y de la forma en que los presenta cada paciente asegura una evaluación más fiable, la gravedad relativa y la validez de cada criterio individual, así como su contribución al diagnóstico, requieren un juicio clínico. Los síntomas de nuestros criterios diagnósticos forman parte de un repertorio relativamente limitado de respuestas emocionales humanas a tensiones internas y externas, que generalmente se mantienen en un equilibrio homeostático sin interrupción, en condiciones normales. Se necesita formación clínica para decidir cuándo la combinación de factores predisponentes, desencadenantes, perpetuadores y protectores, ha dado lugar a una afección psicopatológica cuyos signos y síntomas rebasan los límites de la normalidad. El objetivo final de la redacción de la historia clínica radica en la utilización de la información disponible sobre el contexto y el diagnóstico, para elaborar un plan de tratamiento integral adecuadamente fundamentado en el contexto cultural y social del individuo. Sin embargo, las recomendaciones para la selección y la utilización de las opciones de tratamiento basado en la evidencia más adecuadas para cada trastorno superan los límites de este manual.

Aunque en los criterios de diagnóstico de los distintos trastornos son el fruto de décadas de esfuerzo científico, es bien sabido que este conjunto de categorías de diagnóstico no puede describir con absoluto detalle todo el rango de trastornos mentales que pueden experimentar los individuos y presentarse a diario ante cualquier médico en cualquier parte del mundo. El abanico de interacciones genéticas y ambientales que a lo largo del desarrollo humano ha afectado a su función cognitiva, emocional y comportamental, es prácticamente ilimitado. En consecuencia, es imposible abarcar absolutamente toda la psicopatología en las categorías de diagnóstico que estamos utilizando ahora. Por eso es necesario incluir las opciones de “otros especificados / no especificados” para aquellos cuadros que no se ajustan exactamente a los límites diagnósticos de los trastornos de cada capítulo. A veces en la sala de urgencias sólo será posible identificar los síntomas más destacados que van asociados a un capítulo concreto (por ejemplo, ideas delirantes, alucinaciones, manías, depresión, ansiedad, intoxicación por substancias o síntomas neurocognitivos) que provisionalmente se definirán como un trastorno “no especificado” de esa categoría, a la espera de poder hacer un diagnóstico diferencial completo.  

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Definición de trastorno mental 

Un trastorno mental es un síndrome caracterizado por una alteración clínicamente significativa del estado cognitivo, la regulación emocional o el comportamiento de un individuo, que refleja una disfunción de los procesos psicológicos, biológicos o del desarrollo que subyacen en su función mental. Habitualmente los trastornos mentales van asociados a un estrés significativo o una discapacidad, ya sea social, laboral o de otras actividades importantes. Una respuesta predecible o culturalmente aceptable ante un estrés usual o una pérdida, tal como la muerte de un ser querido, no constituye un trastorno mental. Un comportamiento socialmente anómalo (ya sea político, religioso o sexual) y los conflictos existentes principalmente entre el individuo y la sociedad, no son trastornos mentales salvo que la anomalía o el conflicto sean el resultado de una disfunción del individuo, como las descritas anteriormente.

El diagnóstico de un trastorno mental debe tener una utilidad clínica: debe ser útil para que el médico determine el pronóstico, los planes de tratamiento y los posibles resultados del tratamiento en sus pacientes. Sin embargo, el diagnóstico de un trastorno mental no equivale a una necesidad de tratamiento. La necesidad de tratamiento es una decisión clínica compleja que debe tomar en consideración la gravedad del síntoma, su significado (p. ej. la presencia de ideas de suicidio), el sufrimiento del paciente (dolor mental) asociado con el síntoma, la discapacidad que implican dichos síntomas, los riesgos y los beneficios de los tratamientos disponibles y otros factores (p. ej. síntomas psiquiátricos que complican otras enfermedades). Por eso a veces el médico se encuentra con pacientes cuyos síntomas no cumplen todos los criterios de un trastorno mental pero que claramente necesitan tratamiento o asistencia. El hecho de que algunos individuos no presenten todos los síntomas característicos de un diagnóstico no se debe utilizar para justificar una limitación de su acceso a la asistencia adecuada. 

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El abordaje para validar los criterios diagnósticos de las distintas categorías de los trastornos mentales se ha basado en los siguientes tipos de evidencia:

1. Factores validantes de los antecedentes (marcadores genéticos similares, rasgos familiares, temperamento y exposición al entorno),

2. Factores validantes simultáneos (sustratos neurales similares, biomarcadores, procesamiento emocional y cognitivo, y similitud de síntomas)

3. Factores validantes predictivos (curso clínico y respuesta al tratamiento similares).

En el DSM-5 reconocemos que los criterios de diagnóstico actuales para cada trastorno concreto no identifican necesariamente un grupo homogéneo de pacientes que pueda ser caracterizado con fiabilidad con todos estos factores validantes. La evidencia existente demuestra que si bien estos factores validantes sobrepasan los límites actuales del diagnóstico, tienden a congregarse con mayor frecuencia dentro y entre capítulos adyacentes del DSM-5. Hasta que se identifiquen de forma incontestable los mecanismos etiológicos o fisiopatológicos que permitan validar por completo un trastorno o espectro de trastornos específico, la regla más importante para establecer los criterios del trastorno del DSM-5 será su utilidad clínica para valorar su curso y la respuesta de los individuos agrupados en función de un conjunto dado de criterios diagnósticos.

Esta definición de trastorno mental se redactó con fines clínicos, de salud pública y de investigación. Habitualmente se necesita más información que la que contienen los criterios diagnósticos del DSM-5 para hacer juicios legales sobre temas tales como responsabilidad criminal, elegibilidad para recibir una compensación por discapacidad y competencia.

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Criterios de significación clínica

El grupo de trabajo del DSM-5 y la Organización Mundial de la Salud (OMS) han hecho importantes esfuerzos para separar los conceptos de trastorno mental y discapacidad (desequilibrios en áreas sociales, laborales u otras áreas importantes). En el sistema de la OMS, la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), abarca todas las enfermedades y trastornos, mientras que la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) constituye una clasificación independiente para la discapacidad global. A su vez se ha demostrado que la Escala de Evaluación de las Discapacidades de la OMS (WHODAS), que se basa en la CIF, es una medida estandarizada útil de la discapacidad por causa de los trastornos mentales. Sin embargo, en ausencia de marcadores biológicos claros o de medidas clínicas útiles de la gravedad de muchos trastornos mentales, no ha sido posible separar por completo las expresiones de síntomas normales y patológicos que se incluyen en los criterios de diagnóstico. Esta carencia de información es especialmente problemática en situaciones clínicas en las que el síntoma que presenta el paciente por sí mismo (especialmente en niveles leves) no es inherentemente patológico y puede encontrarse en individuos para quienes el diagnóstico de “trastorno mental” sería inadecuado. Por eso se ha utilizado el criterio general de exigir que haya malestar significativo o discapacidad para establecer los umbrales del trastorno; habitualmente se dice que “el trastorno provoca un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo”. El texto obtenido tras la definición revisada del trastorno mental destaca que este criterio puede ser especialmente útil para determinar la necesidad de tratamiento de un paciente. Se recomienda aprovechar la información de otros miembros de la familia y de terceros (además de la del individuo) sobre las actitudes del individuo, siempre que sea necesario. 

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Elementos de un diagnóstico

Criterios diagnósticos y elementos descriptivos

Los criterios diagnósticos se plantean como directrices para establecer un diagnóstico, su utilización debe estar presidida por el juicio clínico. Una vez hecha la evaluación de los criterios diagnósticos, será el médico quien decida sobre la aplicación de los subtipos y/o especificadores del trastorno que considere apropiado. Hay que citar los especificadores de la gravedad y del curso para definir el estado actual del individuo, pero sólo cuando se cumplan todos los criterios. Si no se cumplen todos los criterios, el clínico deberá considerar si la presentación de los síntomas cumple los criterios para ser denominada “otra especificada” o “no especificada”. Siempre que es posible se indican los criterios específicos para definir la gravedad del trastorno (es decir, leve, moderado, grave, extremo), sus características descriptivas (por ejemplo, con raciocinio bueno o aceptable; en un entorno controlado) y su curso (por ejemplo en remisión parcial, en remisión total, recidiva). En función de la entrevista clínica, las descripciones del texto, los criterios y el juicio clínico, se hace un diagnóstico final. La convención general del DSM-5 es que permite asignar múltiples diagnósticos a los cuadros que reúnan los criterios de más de un trastorno del DSM-5. 

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Subtipos y especificadores

Se indican subtipos y especificadores (algunos codificados en el cuarto, quinto o sexto dígito) para incrementar la especificidad. Los subtipos se definen como subgrupos fenomenológicos dentro de un diagnóstico, mutuamente exclusivos y en conjunto exhaustivos, y están indicados con la instrucción “Especificar si” dentro del conjunto de criterios. Por el contrario, los especificadores no pretenden ser mutuamente exclusivos o en conjunto exhaustivos y en consecuencia se puede citar más de un especificador. Los especificadores se indican con la instrucción “Especificar” o “Especificar si” dentro del conjunto de criterios. Los especificadores ofrecen la oportunidad de definir un subgrupo más homogéneo de individuos que sufren el trastorno y comparten determinadas características (p. ej., trastorno mayor de depresión con características mixtas), y aportan información relevante para el tratamiento del trastorno del individuo, como la especificación “con otra comorbilidad médica” en los trastornos del sueño y vigilia. Aunque a veces se asigna un quinto dígito para codificar un subtipo o un especificador (p. ej. 294.11 [F02.81] trastorno neurocognitivo mayor debido a la enfermedad de Alzheimer, con alteración del comportamiento), o la gravedad (296.21 [F32.0] trastorno depresivo mayor, episodio único, leve), la mayoría de subtipos y especificadores que se incluyen en el DSM-5 no se pueden codificar con los sistemas CIE-9-MC ni CIE-10-MC; por eso se indican solamente incluyendo el subtipo o el especificador tras el nombre del trastorno (p. ej. trastorno de ansiedad social [fobia social], tipo de actuación). Obsérvese que en algunos casos el especificador o el subtipo se pueden codificar en la CIE-10-MC pero no en la CIE-9-MC. En consecuencia, en algunos casos se cita la cuarta o quinta cifra del código del subtipo o el especificador, que solamente hace referencia a los códigos de la CIE-10-MC.

Habitualmente el diagnóstico de la DSM-5 se aplica al estado actual que presenta el individuo en ese momento; los diagnósticos anteriores de los cuales el individuo ya se haya recuperado se deben identificar claramente como tales. Los especificadores que se refieren al curso (es decir, en remisión parcial, en remisión total) deben estar listados al final del diagnóstico y se indican en algunos conjuntos de criterios. Cuando existen, se indican especificadores de gravedad para ayudar al médico a clasificar la intensidad, frecuencia, duración, número de síntomas u otros indicadores de la gravedad de un trastorno. Las especificaciones de la gravedad están indicadas con la instrucción “Especificar la gravedad actual” en el conjunto de criterios, e incluyen definiciones específicas de los trastornos. También se han incluido especificadores descriptivos en el conjunto de criterios, que aportan información adicional que puede fundamentar la planificación del tratamiento (p. ej., trastorno obsesivo compulsivo con escaso raciocinio). No todos los trastornos contienen especificadores del curso, la gravedad y/o de sus características descriptivas.  

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Trastornos del movimiento inducidos por medicamentos y otras afecciones que pueden ser el foco de atención clínica

Además de importantes factores psicosociales y del entorno, se incluyen afecciones que no son trastornos mentales pero con las que se puede encontrar el clínico que se ocupa de la salud mental. Estas afecciones aparecen en forma de lista de razones para una visita médica, además de o en lugar de los trastornos mentales listados en la Sección II. Se dedica otro capítulo aparte a los trastornos inducidos por medicamentos y otros efectos adversos de estos, que pueden ser evaluados y tratados por los clínicos que se ocupan de la salud mental, como la acatisia, la discinesia tardía o la distonía. La descripción de síndrome neuroléptico maligno se amplia en relación con la que se dio en el DSM-IV-TR, para destacar la naturaleza urgente y potencialmente mortal de esta afección; se añade una entrada nueva sobre el síndrome de interrupción de antidepresivos. Otro capítulo revisa otras afecciones merecedoras de atención clínica. En él se incluyen problemas de relación, problemas relacionados con abuso y negligencia, problemas de cumplimiento de pautas terapéuticas, obesidad, comportamiento antisocial y simulaciones. 

Diagnóstico principal

Cuando un paciente hospitalizado recibe más de un diagnóstico, el diagnóstico principal es la afección que se establece como causa fundamental del ingreso del paciente. Cuando un paciente ambulatorio recibe más de un diagnóstico, el motivo de la visita es la afección fundamental responsable de la asistencia médica ambulatoria recibida durante la visita. En la mayoría de los casos el diagnóstico principal o el motivo de la visita también es el principal foco de atención o de tratamiento. Con frecuencia es difícil (y a veces arbitrario) determinar cuál es el diagnóstico principal o el motivo de la visita, especialmente cuando un diagnóstico relacionado con una sustancia, como por ejemplo el trastorno por consumo de alcohol, está acompañado de otro diagnóstico que no tiene relación con ninguna sustancia, como la esquizofrenia. En este ejemplo se pueden tener dudas a la hora de decidir qué diagnóstico debe ser considerado “principal” en un individuo hospitalizado con esquizofrenia y trastorno por consumo de alcohol, porque ambas afecciones pueden haber contribuido por igual a la necesidad de ingreso y tratamiento. El diagnóstico principal debe citarse en primer lugar y el resto de trastornos son citados por orden de necesidad de atención y tratamiento. Cuando el diagnóstico principal o motivo de la visita es un trastorno mental debido a una afección médica (p. ej. trastorno neurocognitivo mayor debido a una enfermedad de Alzheimer, trastorno psicótico debido a un cáncer de pulmón), las reglas de codificación de la CIE indican que la etiología de la afección médica se debe citar en primer lugar. En ese caso el diagnóstico citado en segundo lugar sería el trastorno mental debido a la afección médica, el cual corresponde al diagnóstico principal o motivo de la visita. En la mayoría de los casos el trastorno citado como el diagnóstico principal o el motivo de la visita va seguido por una frase calificativa “(diagnóstico principal)” o “(motivo de la visita)”. 

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Diagnóstico provisional

El especificador “provisional” se puede utilizar cuando existe una fundada suposición de que al final se cumplirán todos los criterios de un trastorno, pero en el momento de establecer el diagnóstico no existe información suficiente para considerarlo definitivo. El clínico puede indicar la incertidumbre anotando “(provisional)” después del diagnóstico. Por ejemplo, este diagnóstico se puede utilizar cuando un individuo que parece sufrir un trastorno depresivo mayor no es capaz de dar información adecuada para la anamnesis y por lo tanto no se puede confirmar que cumpla todos los criterios. Otro uso del término provisional se aplica a las situaciones en las que el diagnóstico diferencial depende exclusivamente de la duración de la enfermedad. Por ejemplo, un diagnóstico de trastorno esquizofreniforme requiere una duración superior a 1 mes e inferior a 6 meses; y por eso sólo se puede aplicar provisionalmente mientras no se ha alcanzado la remisión. 

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