Terapia conductual y modelo de afrontamiento: en busca del cliente autónomo

Las necesidades del moderno servicio psicoterapéutico han propiciado el auge de un modelo de asesoría conductual cuyo objetivo básico es la enseñanza de estrategias preventivas y de afrontamiento autónomo de los problemas que aquejan a los clientes. El terapeuta se convierte, en este modelo, primero en un instructor puntual de potencialidades de desarrollo (estructuradas en la forma de repertorios de afronte), y luego en un supervisor ocasional de los desempeños cada vez más independientes del usuario, las técnicas que provienen de la Desensibilización Sistemática, el Recondicionamiento Encubierto, la Terapia Racional Emotiva, la Solución de Problemas, el Entrenamiento Autoinstruccional y Asertivo, aunadas a la práctica de la relajación progresiva y ciertos cambios en el estilo de vida, son los pilares del trabajo propuesto. La meta final es, en todos los casos, liberar al cliente de la dependencia típica del paciente pasivo y reactivo en la consultoría tradicional.

Algo común en el transcurso del proceso terapéutico es la vivencia de incertidumbre que le es propia. Casi siempre el psicólogo clínico ignora cuál será el resultado final (si es que lo hay) de su intervención, debido a la diversidad de problemas y pacientes con que tiene que enfrentarse, y ante la imposibilidad de controlar las variables influyentes sobre la conducta de aquellos en un porcentaje significativo. Por otro lado, las necesidades epidemiológicas de la sociedad van en aumento, principalmente en aspectos ansiógenos, fóbicos y depresógenos; sin haber la suficiente cantidad de profesionales del comportamiento que puedan abastecer los servicios requeridos.

Estos hechos originan la tendencia, por una parte, hacia la acción de una psicoterapia breve con resultados duraderos y generalizantes a situaciones diversas, y, por otra parte, hacia estrategias preventivas que «desprofesionalizando» la disciplina, según la expresión de Talento y Ribes (1980), transfieran los conocimientos pertinentes a la comunidad con el fin de que ésta misma los aplique en su beneficio. En otros términos, la búsqueda del «cliente autónomo».

En ese espíritu., desde hace tiempo viene imperando en la terapia conductual (TC) y en la modificación de conducta (MC), un modelo conceptual y programático que permite capacitar a los usuarios de los servicios psicológicos para convertirse en sus propios «terapeutas», utilizando los principios sistemáticos que los psicólogos establecen para ello. Dicho modelo, cuyas características son la autovigilancia y la relajación, el adiestramiento en destrezas de afronte y ciertos cambios en el estilo de vida (Marlatt y Gordon, 1986); pretende una relación psicoeducacional donde el primero hace las veces de instructor que combina procedimientos pedagógicos como las lecciones estructuradas, la enseñanza didáctica y la ejercitación formal, con las técnicas psicológicas derivadas, sobre todo, mas no únicamente, del aprendizaje social («modelo de afrontamiento»).

Así, según lo señaló Meichembauni en 1977 (ver McKain, 1993, t.e; p. 31), el centro de gravedad de la terapia de la conducta viene trasladándose desde el tratamiento directo de una patología o trastorno específico en función a respuestas discretas, hasta el entrenamiento de competencias (modos de «saber hacer» algo) para que el mismo cliente se proporcione salidas y soluciones en un amplio rango de problemas en situaciones diversas. Es obvio el objetivo de la consecución de un repertorio autónomo en el cliente a través de esos métodos, que privilegia la concepción de preocuparse por las potencialidades de desarrollo de las personas antes que por sus déficits.

Del modelo de dominio al modelo de afrontamiento

El desarrollo de la TC se consolidé tras sus iniciales esbozos a partir de Watson, Jones, Salter y Miller; y, durante la década del 50 con Skinner, Lindsey, Eysenck, Wolpe y Lazarus, Desde el principio se planteó doctrinariamente como el ceñimiento al enfoque del aprendizaje o psicoeducativo que rompía con el ejercicio clínico del terapeuta tradicional, el cual presupone un cliente pasivo y receptor («paciente»). No obstante, en la práctica siguió empleando un sistema de prestación de servicios muy similar.

Una de las primeras y más efectivas técnicas articuladas en ese clima fue desarrollada por Wolpe (1980, t.e.) con el nombre de desensibilización sistemática; consistente en la reducción de la ansiedad induciendo relajación asociada con la situación evocadora de temor (inhibición recíproca). Este procedimiento, orientado en la lógica reactiva, debió limitarse a bajar la intensidad de las respuestas inadaptativas, pero pronto se notó que los usuarios de la misma que aprendían a utilizarla generalizaban las reglas espontáneamente a otras circunstancias de su vida, inclusive previniendo la aparición de síntomas ansiogenos mediante mandos de detención del pensamiento, visualización de escenas control o autocalificación en la escala de USES (unidades de ansiedad subjetiva).

Semejantes productos estaban insertados inadvertidamente en lo que era la real tendencia conductista psicoeducacional. Esto fue rápidamente asimilado e investigado por los modificadores de conducta, identificando un modelo «constructivo» (Goldiamond, 1974), sinónimo de modelo de afrontamiento. Adicionalmente, la eclosión de las terapias de reestructuración racional (Ellis, Beck, Meichembaum, D'Zurilla, Cautela), el relanzamiento de la terapia asertiva (Wolpe siguiendo los pasos de Salter), y la terapia de rol fijo (Kelly) incidieron en la consolidación de la corriente. Todos esos enfoques, según lo anticipado por Krumboltz y Thoresen (1980, t.e.) a fines de los años 60, dejaban atrás el modelo de dominio, sustituyéndolo por el afrontamiento.

Las terapias Racional Emotiva, Cognitiva, Autoinstruccional, de Solución de Problemas y de Condicionamiento Encubierto, fuentes tecnológicas del nuevo modelo, utilizan, como las demás tecnologías del comportamiento, los principios del aprendizaje, las tareas intersesiones, los ensayos conductuales; la persuasión verbal y la actividad fisiológica; fuentes de información de lo que Bandura llama «autoeficacia». Vale decir, la percepción del individuo sobre sus capacidades operativas que lo lleva a tomar decisiones, regular el empleo y la resistencia de su esfuerzo, sus patrones de pensamiento y sus reacciones emocionales. Es de notar que la autoeficacia tiene una relación sumamente estrecha con la asertividad, la autoestima y las habilidades interpersonales (Montgomery, 1997).

Programas y cambios conductuales a partir del modelo de afrontamiento

La versión psicoeducacional trasciende la identificación morfológica de los problemas, evitando fijarse rígidamente en «síntomas» y en la postulación de intervenciones específicamente destinadas a su eliminación. Se considera que el problema no reside en el comportamiento del cliente, sino en su red de relaciones con otros individuos así como con las prácticas valorativas que lo contextualizan a nivel social (Ribes y col., 1986). De esta manera, en la consejería se busca reestructurar tales relaciones y las situaciones que contribuyen a promover, establecer o facilitar nuevas normas de interacción en vez de las antiguas.

El entrenamiento en competencias de afronte debe regular tales cambios en función a dimensiones individuales del sujeto, que tengan en cuenta: a) las conductas que se espera socialmente ocurran en una determinada situación, b) las capacidades actuales, y c) las actitudes con respecto a otras personas y acontecimientos. Esas dimensiones se varían capacitando al cliente para modificar sus propias disposiciones y conducta en relación con las de otros, y las prácticas sociales contextualizadoras de las interacciones implicadas.

Las dimensiones mencionadas se relacionan estrechamente con la articulación de programas que permitan efectivizar los cambios, tanto en el comportamiento asertivo como en la autoapreciación personal (autoestima), y las competencias de comunicación, negociación y solución de problemas. La definición de los objetivos generales y específicos, y el análisis de tarea respectivo tienen, por ejemplo, que tener en cuenta el punto (a) de las conductas esperadas socialmente, en tanto es mejor seleccionar aquellas que el contexto seguirá manteniendo sin necesidad de enlace directo con el consejero (Godoy, 1991). Asimismo, la determinación de los repertorios de entrada y precurrentes, y la delimitación de los criterios motivacionales a considerar en el proceso terapéutico se ligan con los puntos (b) y (c) de capacidades actuales, actitudes y emociones hacia otras personas y acontecimientos. 

Los procedimientos incorporados a los programas de tratamiento requieren, de acuerdo a Milan y Mitchell (1991, t.e.; p. 136): 1) enseñar a los pacientes alguna forma de autoobservación, de autoevaluación y de autorregistro; 2) introducir un criterio de «emparejamiento», como el de que las autoevaluaciones de los pacientes sean comparables a las evaluaciones por los profesores y por otras personas significativas; 3) arreglar la situación para el reforzamiento de la conducta deseada; 4) enseñar a los clientes a autoinstruirse y/o a autorreforzarse para guiar su propia conducta; 5) transferir gradualmente las contingencias artificiales cuando se han demostrado el autocontrol; y 6) retirar gradualmente las contingencias artificiales cuando se ha demostrado el autocontrol.

Claramente, tales procedimientos trasladan en el sujeto la «percepción» de su responsabilidad personal del plano «extremo» al «interno», por así decirlo; aumentando el nivel de autovigilancia y el esfuerzo por conseguir las metas perseguidas. Rotter (1964, t.e.), aludiendo ese proceso como fruto de un rasgo de personalidad adquirido y objetivable como «variable de foco de control», aportó notablemente para distinguir algunas propiedades de dicha transferencia. Desde esta perspectiva, un individuo con foco de control interno atribuye las consecuencias favorables o desfavorables de cualquier arreglo contingencial a sus propias acciones. Inversamente, un sujeto con foco de control externo percibe que tales causas y efectos se hallan fuera de su alcance.

Numerosas investigaciones, que no es el caso reseñar aquí (véase Escovar, 1979); demuestran que el foco de control afecta, por un lado, el grado en que la persona trata de informarse mejor sobre su medio ambiente, y, por otro lado, la intensidad con que «siente» el deseo y actúa para elevar sus condiciones de vida. La meta central, entonces, debe encuadrarse en la construcción de un estilo interactivo (modo individual de enfrentar situaciones contingenciales en que lo definitorio es la manera en que un sujeto se relaciona con ellas), con base en el foco de control interno, si se quiere favorecer la autonomía funcional.

El papel del terapeuta en el proceso de asesoría

En el esquema clásico del proceso psicoterapéutico, el paciente presenta un estado inicial insatisfactorio que deberá ser objeto de la intervención. El clínico se encarga a veces con el cliente de seleccionar la(s) meta(s) que superarán el malestar, y de proponer una serie de pasos para llevar a cabo esa tarea (Gavino, 1991). Más, al utilizarse la terapia como un proceso psicoeducacional de aprendizaje, el asesor psicológico se convierte en «un consejero técnico o un entrenador cuya ayuda principal será instruir y adiestrar en el desarrollo de habilidades de enfrentamiento a los problemas (Mahoney, 1983; t.e.; p. 370). Obviamente, el sujeto de la intervención deberá participar activamente en el proceso, y, en base a ello, el resultado a lograr involucrará la ejecución de los programas prescritos en ambiente natural, en los casos de atención ambulatoria (Kanfer y Phillips, 1980; t.e.).

El citado Mahoney, que denomina «ciencia personal» al enfoque de afrontamiento (porque concibe al cliente como un «científico» que se vale de los principios de la conducta para autodirigirse), detalla siete etapas principales a llevar a cabo por el consejero, que no son posibles de desarrollar aquí. Tal vez la más relevante de ellas es la del modelamiento, o, en otras palabras, la simulación de situaciones en las cuales el desempeño del individuo requiere de habilidades especiales, y el terapeuta le muestra cómo hacerlo. A este respecto, hay dos variantes de ensayo: 1) de «enfrentamiento a los problemas», donde las respuestas se presentan con deliberada dificultad y signos falibles, y 2) de «superación de los problemas», donde las cosas salen perfectas. Según los datos disponibles, la primera variante parece algo más efectiva.

Es de notar, finalmente, que en todos los casos el terapeuta comienza con una actitud directiva en sentido de «dominio», convirtiéndose en el transcurso del proceso en un «supervisor ocasional» de los desempeños cada vez más independientes del individuo asesorado.

¿Que clientes son los adecuados para el modelo de afrontamiento?

Es bueno anticipar que las técnicas típicas del modelo de afrontamiento son aplicables eficientemente a quienes estén en capacidad de asimilarlas y usarlas, lo cual supone ciertos requisitos en su perfil intelectual y afectivo. En muchos casos podría haber una «preparación» previa fincada sobre todo en técnicas de control por el estímulo.

La especificidad de cada caso deberá dilucidarse ya desde la primera entrevista. Por ejemplo, en el modelo es indispensable el manejo y la percepción adecuada del vocabulario y léxico mínimos para poder entenderse. Sin ese requisito, la participación del asesorado sería simplemente pasiva; aspecto incompatible con la tecnología empleada. El razonamiento abstracto es necesario, por lo que aquellos clientes con pensamiento pobre o delusivo (quizá por trastornos orgánicos) quedan fuera.

Tampoco son convenientes los sujetos desmotivados para trabajar sus problemas (no necesariamente son los deprimidos). Con ellos puede hacerse la previa preparación referida más arriba, pero la experiencia señala pocas esperanzas de lograrlo con una terapia breve. Generalmente allí hay un problema de hábitos no fácilmente superable por el reforzamiento de la conducta inadecuada que significa el prestarle mucha atención a las racionalizaciones sobre su desgano, y su negativismo en las tareas intercesiones.

Un tercer grupo es el de los clientes fuertemente afectados a nivel emocional (por ejemplo, con estrés). Con ello es ideal trabajar al principio en un nivel reactivo, para reducir primero su exceso de ansiedad. Pasada esa etapa, puede procederse con el modelo de afrontamiento si fuera necesario.

Finalmente, hay un grupo cuya mentalidad se halla predispuesta en contra de soluciones como las aportadas por el modelo. 0 bien dudan de que su problema sea psicológico, o están completamente convencidos de que hay causas externas insuperables que se oponen a cualquier intento pro autónomo. En este caso tampoco se puede apelar a procedimientos breves.

Conclusión

El mérito principal del modelo discutido consiste en proveer al usuario del servicio psicológico de las competencias adecuadas para enfrentarse a un rango amplio de situaciones problemáticas, lo que constituye una visión asintótica, muy en consonancia con la epistemología actual. En efecto, hay un cambio de metas consideradas deseables en la ingeniería conductual; ya no se pretenden «curaciones» espectaculares ni mucho menos, con lo cual se reduce el nivel de incertidumbre en el transcurso del proceso terapéutico. Ahora, se sostiene, el objetivo es más adecuado y realista en tanto que remite al cliente la principal responsabilidad de sus mejoras, lo dota de seguridad en sí mismo al enseñarle los medios de afrontamiento, y le permite desarrollar estrategias autónomas de prevención en torno a conflictos diversos. Esto último, además, puede ampliarse en la forma de programas autoaplicables al cambio comunitario, utilizando técnicas de manejo de grupos (Sank y Schaffer, 1993, t.e.).

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